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        2017年度省本級工傷保險基金預算支出績效自評報告

        湖南省人力資源和社會保障廳 發布時間:2018-07-02

          根據湖南省財政廳《關于開展2017年度省級社會保險基金預算支出績效自評工作的通知》(湘財績[2018]9號)有關精神,以及廳規劃財務處有關要求,我局成立基金預算支出自評工作小組,認真對省本級工傷保險基金預算支出情況進行了績效自評,現將有關情況報告如下:

          一、預算編制情況

          按照“以支定收、收支平衡、略有結余”原則,收入預算主要參考繳費基數、繳費率、參保人數等因素進行編制,支出預算主要參考以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、工傷事故發生率、享受待遇人數、傷殘津貼和工亡補貼標準等因素進行編制。每年10月,省局將制訂下一年《全省醫療工傷生育保險基金預算編制控制標準》,統一下發預算編制通知,11月,聯合省財政部門一起對各地編制的基金預算草案進行比對、審核、匯總(一般兩上兩下),12月,根據全國社保基金預算審核意見,進行修改完善和反饋,最后,報省政府省人大批準。

          2017年省本級工傷保險平均參保人數預計55.47萬人(其中廣鐵駐湘8.88萬人),全年繳費基數總額預計403.16億元,比上年增加26.98億元,同比增幅7.17%,人均繳費基數6057元/月,單位平均繳費費率1.43%。

          (一)基金收入預算。

          2017年省本級工傷保險基金總收入預計7.56億元,比上年增加0.35億元,同比增幅4.81%。其中:(1)保險費收入預算5.78億元;(2)利息收入預算0.25億元;(3)其他收入預算0.50億元,根據業務統計數據,2017年全省老工亡人員供養親屬撫恤金預計發放0.50億元,每年這項專項資金由省財政劃撥至省本級基金,然后再根據各統籌區實際情況進行分配下撥;(4)下級上解收入1.02億元。根據工傷保險省級儲備金辦法,各統籌區應根據當年工傷保險費收入的5%上解省級儲備金,預計2017年各地上解1.02億元。

          (二)基金支出預算。

          2017年省本級工傷保險基金總支出預計5.27億元(由于無法計劃具體分配方案,故未考慮省級儲備金和撫恤金的下撥預算,實際上可預計約1億元),剔除上解上級支出和補助下級支出數,比上年增加0.32億元,同比增幅6.43%。其中:(1)工傷保險待遇支出預算5.14億元,其中醫療待遇支出預算3.03億元;(2)勞動能力鑒定費支出預算41萬元;(3)工傷預防費用支出預算0.10億元。主要是對工傷傷殘職工開展的體檢費和開展預防宣傳工作發生的有關經費。

          (三)基金結余預算。

          根據收支預算情況,預計2017年工傷保險基金當期結余2.28億元(如考慮省級儲備金和撫恤金的下撥預算約1億元,則當期結余1.28億元),基金累計結余16.67億元。

          二、預算執行情況

          2017年末省本級工傷保險實際參保人數為55.90萬人(其中廣鐵駐湘8.65萬人),比2016年增加0.62萬人,增長1.12%。

          (一) 收支預算執行情況。

          2017年度省本級工傷保險基金總收入8.08億元(其中廣鐵駐湘0.63億元),預算執行率108.02%,比上年增加0.9億元,增長12.53%,其中工傷保險費收入5.79億元,比上年增加0.28億元,增長5.08%;基金總支出7.56億元(其中廣鐵駐湘0.37億元),預算執行率144.27%,比上年增加1.83億元,增長31.94%,其中工傷保險待遇支出6.19億元(醫療待遇支出3.70億元、傷殘待遇支出1.34億元、工亡待遇支出1.15億元),預算執行率120.47%,比上年增加1.57億元,增長33.98%。另外,勞動能力鑒定支出預算41萬元,實際支出43萬元,預算執行率104.88%;工傷預防宣傳費用預算0.10億元,實際支出57萬元,預算執行率5.70%,主要原因是有關預防宣傳實施辦法和細則未出臺,故工作未按預算要求開展;補助下級支出1.33億元,由于上年無法預計,故未作預算,主要內容是下撥全省各市州老工亡人員供養親屬撫恤金0.35億元和調劑下撥部分統籌區省級儲備金0.98億元;上解上級支出304萬元,全部是廣鐵駐湘上繳的省級儲備金。

          支出預算執行率較高的主要原因是:一是享受待遇人數增加。老工傷人員納入和享受待遇人數自然疊加增長,2017年度省本級享受工傷保險待遇人數3.53萬人,比上年增長45.9%;二是待遇標準提高。一次性傷殘補助金、傷殘津貼、供養親屬撫恤金等待遇支付標準隨社會平均工資增長而增長;三是補助下級支出預算無法編制。省級儲備金是根據重大工傷事故進行調劑分配的,預算上年無法預計下級統籌區重大工傷事故發生情況,但實際又有補助下級支出。

          (二) 基金結余情況。

          2017年省本級工傷保險基金累計結余17.22億元(其中廣鐵駐湘1.51億元,電力移交2.12億元),比上年增加2.63億元,增長18.03%,其中工傷儲備金4.03億元,占基金結余的23.4%。

          三、支出績效情況

          (一)抓重點,打好建筑業參加工傷保險攻堅戰

          2017年是三年“同舟計劃”的決勝年,為完成“新開工建設項目全部參加工傷保險”的任務目標,全省各級工傷保險部門多措并舉、務求實效,深入推進建筑業參加工傷保險工作。一是信息共享,建立倒查機制。我們將前置條件的落實作為推進建筑業參保工作的核心,與住建部門建立了操作性強、溝通順暢、協同推進的倒查工作機制。我們將從省住建廳獲取的各市州2017年施工許可證核發情況反饋給各市州人社部門,市州人社部門會同市州住建部門逐一核實建筑項目基本情況,做到“凡發證、必參保”。二是部門聯動,加大督查力度。我們與行政部門一起,會同住建、安監、工會等部門赴工作推進緩慢的部分市州進行督導檢查,這樣的聯合工作機制,發現問題時效高、剖析問題層次深、解決問題針對性強,為下一步工作的開展指明了方向。三是爭取支持,突出有力抓手。我們調動各方資源、借助外力,積極爭取省績效辦的支持,將“新開工建設項目工傷保險參保率達100%”納入省委省政府對市州政府的績效評估指標;通過績效評估半年通報和向市政府專題報告等多種渠道,強調參保工作的重要意義、擴大參保工作的影響,爭取支持,清除建筑業參保工作中的障礙。

          (二)克難點,把控基金安全關鍵環節

          1、把好入口關,防止基金流失。一是把好職業病入口關,嚴格執行《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》(湖南省人民政府令267號)文件精神,主要是防止職業病轉嫁。二是把好工傷認定入口關,工傷保險經辦機構積極配合工傷保險行政部門加強工傷認定調查工作,工傷保險行政、經辦共同參與認定調查工作。截至12月初,今年共參與省本級工亡(傷)認定調查15人,否定5人,估計減少工傷保險基金流失近500萬元。通過參與工亡認定調查、把好工傷認定入口關,有效遏止了參保單位及個人惡意造假申報工傷(亡)。同時,在審核工傷待遇申報材料時,仔細閱讀工傷認定書描述的事故經過,對于不符合工傷認定情形的,積極與省市工傷行政部門溝通,建議其撤消工傷認定決定。

          2、推行付費方式改革,控制費用過快增長。隨著工傷醫療保障面不斷擴大,保障水平不斷提高,基金支付壓力日趨增大。為應對工傷醫療費用的快速增長,積極探索推行多種模式的總額控制付費方式改革,對參保單位支出大戶推行醫療、康復、輔助器具費用總額控制;對協議機構基金使用大戶推行費用總額控制;對需要長期住院治療的特殊病例實行單病例年度醫療費用總額控制;對普通工傷門診費用推行門診額度控制等付費方式。2017年協議簽訂的醫療、康復、輔助器具配置費控制總金額達1.74億元,占2016年醫療、康復、輔助器具配置費支出總額的66.5%。推行總額控制付費方式,把費用控制的壓力轉移,凝聚多方力量、形成合力,有效控制了工傷醫療費用過快增長。

          (三)創新思路,推動工傷保險新發展

          1、省級統籌框架基本搭建。我省是老工業基地,礦山、煙花爆竹等高風險企業多,且地域分布不均,全省各地經濟發展水平很不平衡。在工傷保險工作啟動之初,我省就堅定不移地推行工傷保險基金管理“市級統籌、省級調劑”模式。目前,全省十四個市州已按照“統一參保范圍和參保對象,統一繳費基數和繳費費率標準,統一基金帳戶管理,統一工傷認定和勞動能力鑒定,統一待遇支付標準”的要求,建立“基金市級統籌、業務分級經辦”的工傷保險市級統籌管理模式。為進一步防范基金安全風險,建立省和設區的市、自治州兩級工傷保險儲備金,工傷保險儲備金用于特大事故和統籌地區工傷保險基金入不敷出時的調劑。2016年,全省共上解儲備金1.29億元,下撥儲備金0.68億元;截止今年9月底,儲備金累計節余5.07億元。“市級統籌、省級調劑”模式建立健全,基金抵御風險能力明顯增強,確保了工傷待遇及時足額發放。

          2、啟動補充工傷保險試點工作。補充工傷保險是商業保險與社會保險相結合為企業職工提供工傷補償的一種保險服務,是對社會保障制度的進一步完善。根據《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》和省人民政府相關文件精神,按照《2017年湖南省政府工作報告》中關于“推進補充工傷保險試點”的要求和《關于開展補充工傷保險試點工作的指導意見》(湘人社發〔2017〕36號)文件精神,我廳會同省財政廳、湖南保監局通過公開比選招標的方式,確定了三家信譽好、保障能力強、待遇水平高的商業保險公司作為湖南省補充工傷保險試點工作承辦機構。目前正在制定具體實施辦法和操作規程,力爭盡早在省本級和長沙啟動補充工傷保險工作。

          四、監督管理情況

          (一)加強征繳稽核工作。

          2017年省本級共書面稽核工傷參保單位1404家,覆蓋率達到100%;對湖南圖書館、湖南大劇院等28家參保單位通過約談和實地稽核,查出少報漏報繳費基數4062.35萬元,增加工傷保險費收入56.80萬元。

          (二) 加強醫療監管工作。

          全年共對42家工傷保險協議醫療機構進行了實地突擊檢查的專項監督檢查,其中對3家問題較為嚴重的醫院進行費用拒付共1.18萬元,對發生冒名頂替等違規行為的2家醫院暫停協議6個月處理。

          (三)加強工傷長期待遇與養老金重復享受的核查工作。

          按人社部要求開展養老、工傷待遇重復享受人員的信息核實工作。對于省內的異常數據,我局與市縣經辦機構對接,核實異常數據的真實情況;對省外的異常數據,則交由參保單位進行核實。共完成1千余條異常數據的核實工作,并進行分類整理,明確屬于重復享受的按規定停發和追繳;政策界定不清的暫不停發,待政策明晰后按規定處理。

          五、預算執行中的主要經驗和問題

          (一)基金預算編制水平逐步提高,但實際執行約束不夠。

          近幾年,預算基礎數據質量越來越高,預算編制工作機制越來越科學合理,各個編制環節也越來越細化越明確,同時,預算審核過程中發現的問題也能得到及時有效調整,因此,只要嚴格按照程序進行編制,基金預算將更科學更精確。但是,基金預算還沒有真正發揮其在基金管理中核心地位的作用。首先,編制預算收支結余的多少,對收繳政策和待遇政策沒有引導作用,即不管基金是超支還是結余,保險政策很難根據情況作出相應調整;其次,一般認為收入預算執行超過越多越好,支出預算執行越低越好,預算對執行沒有實際指導作用;最后,對預算執行情況沒有一套有效的考核評價激勵機制,即預算收支無論實際執行情況怎樣,都沒有實際意義上了考核評價,也不會對基金收支產生影響。

          (二)醫療協議管理成績顯著,但工傷醫療費監管難度大。

          我們通過與協議機構簽訂協議,明確要求協議機構必須進行聯網結算,同時,要求所有協議機構及時、完整、準確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫信息錄入上傳到工傷信息系統,確保了對醫療信息實時監管。但醫療機構普遍將追求經濟效益放在首位,忽視醫療行為的合理性,道德風險日益加大。如個別協議醫院存在入院指征把握不嚴、有意延長醫療期的現象,缺乏費用控制意識。工傷職工認為自己為企業發展做出過很大貢獻,付出身體健康的代價,甚至影響到家庭幸福,理應得到最好的救治和補償,無論傷情輕重,都希望去高等級醫院、用最好的藥、享受最好的待遇、超標準治療。工傷職工醫療期望值高,不合理醫療要求增多。加之,工傷保險政策保障全面,例如,基本醫療保險有年度最高支付限額、28天再入院限制、藥品自付比例、住院起付線。而工傷保險均沒有這些限制,對于工傷職工住院,基金還支付住院伙食補助費和交通食宿費。這些情況導致工傷職工“泡醫院”現象比較普遍,工傷醫療費用控制和監管難度大。

          (三)工傷保險政策日益完善,但工傷待遇支付法律風險加大。

          《社會保險法》、《工傷保險條例》以及《湖南省〈實施工傷保險條例〉辦法》為我省工傷保險制度確立了明確的政策架構。但工傷待遇支付情形復雜而具體,要求政策規定非常明晰。部分政策規定的模糊性與具體實踐所需的精確性不一致,不利于工傷待遇支付實際操作,如因病死亡視同工傷認定的尺度把握;工傷醫療期與停工留薪期的標準確認;傷病關聯的鑒定確認;涉及第三方責任工傷賠付實行單賠或雙賠;供養親屬撫恤金與小集體職工、家屬工養老金是否可以雙重享受等。政策制度不夠明晰,待遇支付法律風險加大。近年來,涉及工傷待遇支付的行政訴訟案件增長較快。

          (四)工傷賠付工作規范有序,但工傷預防工作力度不夠。

          目前,工傷事故申報理賠工作已經建立了完善的工作規程,各項待遇保障工作規范有序開展。但是,工傷預防是“三位一體”工傷保險制度的重要組成部分,自工傷保險啟動以來,由于沒有上位法的支持,省本級沒有系統開展過工傷預防工作。2017年人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家安全監管總局聯合下發了《關于印發工傷預防費使用管理暫行辦法的通知》(人社部規[2017]13號)。按照中央的精神和我省工傷保險工作的現實需要,圍繞工傷預防工作目標,細化落實政策措施,制定具體實施方案,建立工作機制,積極穩妥推進工傷預防工作,并加大對市州工傷預防工作的指導力度。

          (五)基金收支規模逐年變大,但基金保值增值方式單一,收益率偏低。

          現在的基金結余規模是三年前的1.4倍,但是,一直以來,工傷保險基金保值增值方式只有轉存定期存款一種方式,方式單一,利率偏低,近三年基金平均收益率僅在1.0%-2.0%之間。

          附:2017年工傷保險基金預算執行情況表

          湖南省醫療工傷生育保險管理服務局

          2018年6月14日


        附件:2017年工傷保險基金預算執行情況表.xlsx
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